quinta-feira, 3 de março de 2011

CÁLCULO RENAL OU UROLITÍASE

O que é cálculo renal?
A urolitíase ou cálculo renal (pedra no rim) desenvolve-se quando o sal e as substâncias minerais contidas na urina formam cristais, os quais aderem-se uns aos outros crescendo em tamanho. Estes cristais usualmente são removidos do corpo pelo fluxo natural da urina, mas em certas situações, aderem ao tecido renal ou localizam-se, em áreas de onde não conseguem ser removidos. Estes cristais podem crescer variando desde o tamanho de um grão de arroz até o tamanho de um caroço de azeitona. A maior parte dos cálculos inicia a sua formação dentro do rim, mas alguns podem deslocar-se para outras partes do sistema urinário, como o ureter ou a bexiga e lá crescerem.
Qual a incidência de cálculos na população em geral?
A urolitíase é um problema médico muito importante. Apenas nos Estados Unidos sabe-se que mais de 400 mil pessoas são hospitalizadas anualmente para tratamento de cálculos renais e possivelmente um número similar é tratado sem internação. Aproximadamente 25% dos pacientes hospitalizados são submetidos à cirurgia como parte do tratamento. Estima-se que 12% dos homens e 5% das mulheres terão sintomas de cálculos renais pelo menos uma vez durante suas vidas. Como são geralmente múltiplos e tem uma tendência a recorrerem após a passagem espontânea ou remoção cirúrgica, o tratamento efetivo depende da determinação da causa específica que levou à formação do cálculo.
Quais são as causas que originam a formação de um cálculo renal?
A formação de um cálculo renal geralmente resulta de múltiplos fatores atuando conjuntamente em um indivíduo suscetível. Os seguintes fatores predispõem ao problema:
  • idade: mais comum durante idade média;
  • sexo: três vezes mais comum em homens do que em mulheres;
  • atividade: imobilização ou perda excessiva de líquidos através do suor;
  • clima mais comum: em climas quentes ou durante os meses de verão;
  • diminuição da ingestão de água, durante a noite, viagens ou secundário aos hábitos; distúrbios genéticos, tais como: gota, cistinúria, hiperoxaluria primária;
  • distúrbios metabólicos, tais como: problemas renais, endócrinos e intestinais que aumentam a quantidade de cálcio e oxalato no sangue e na urina;
  • dieta: alimentos que contém quantidades excessivas de oxalato e cálcio podem aumentar a tendência de formação em cálculos em pessoas suscetíveis;
  • uso incorreto de medicações;
  • infecção urinária e urina estagnada resultante de algum bloqueio do aparelho urinário pode promover a chance de cristais se agregarem e crescerem.
Embora se saiba muito sobre as circunstâncias de formação de cálculos, os mecanismos ainda permanecem obscuros. Por exemplo, a urina normalmente contém substâncias químicas que inibem a formação de cristais, mas ninguém sabe porque estes inibidores não funcionam para todos. Tampouco se sabe porque se formam em alguns indivíduos, mas não em outros com as mesmas condições pré-disponentes.
Quais são os sintomas?
Cálculos renais podem se formar em algumas pessoas sem nenhum sintoma. Alguns "silenciosos" podem causar somente episódios de sangue na urina ou infecção persistente. Mais comumente o cálculo se move e irrita o sistema urinário ou obstrui o fluxo da urina. Isto pode provocar dor intensa que, comumente, se inicia de forma rápida e dura alguns minutos ou até horas, seguido de longos períodos de alívio. Náuseas ou vômitos podem acompanhar tal desconforto. A dor do cálculo renal habitualmente se inicia no rim ou na parte inferior do abdome e posteriormente se dirige à região da virilha. Pode ocorrer sensação de queimação e uma necessidade urgente de urinar quando o cálculo se aproxima da bexiga. A presença de urina com odor fétido, febre, calafrios e fraqueza podem indicar uma infecção associada, a qual pode resultar numa enfermidade mais séria.
Como são diagnosticados os cálculos?
Como 90% dos cálculos contêm cálcio, uma radiografia pode comumente identificar a sua presença. Contraste pode ser injetado na veia para identificar o tamanho e a localização do cálculo, mas recentemente a ecografia ou ultrassonografia do aparelho urinário tem podido detectar a presença de cálculos nos rins de forma não-invasiva, ou seja, sem a necessidade de injetar um contraste na circulação sangüínea. Assim sendo, habitualmente apenas uma radiografia simples de abdome, pode detectar cálculos rádio-opacos (pela presença de cálcio) associada a uma ecografia renal são exames suficientes para diagnosticar sua localização e tamanho. Os "silenciosos", aqueles que normalmente não causam sintomas, comumente são descobertos durante uma radiografia do abdome feita por outras razões. Cálculos associados com obstrução ou infecção crônica do aparelho urinário devem ser removidos para evitar lesão do rim.
Quando o diagnóstico for feito, as amostras do sangue e urina do paciente serão examinadas na busca de anormalidades que justifiquem a causa da formação dos cálculos. Os pacientes devem ser questionados sobre suas dietas, uso de medicações, hábitos de vida e história familiar para se conhecer fatores que estejam contribuindo para a formação dos cálculos.
Como são tratados os cálculos?
Os cálculos variam em composição, tamanho e dissolubilidade. Existem cinco tipos predominantes: Oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, ácido úrico, cistina, estruvita (infectado) e cálculos de tipos mistos.
Ácido úrico, cistina e estruvita podem ser dissolvidos alternando-se a acidez ou a alcalinidade da urina e usando-se certos medicamentos capazes de diminuir a concentração destas substâncias na urina. Cálculos que contém cálcio habitualmente não podem ser dissolvidos por medicamentos como os acima citados. A maior parte pode ser tratada conservadoramente com a ingestão elevada de líquido, eliminação de excessos dietéticos e medicação. Noventa por cento dos cálculos saem do rim e passam ao ureter dentro de três a seis semanas. Os cálculos que não passam através do ureter podem ser removidos através de cateteres especiais ou através da desintegração com ultrassom. Em ambos os casos o médico coloca um aparelho na bexiga (cistoscópio) ou no ureter (ureteroscópio) para facilitar a remoção.
Quando precisam ser removidos por cirurgia existem várias alternativas. Um procedimento percutâneo pode ser feito no qual uma agulha é introduzida pelas costas até o rim e através desta, o médico passa um aparelho (nefroscópio) através do qual ele remove o cálculo ou pode fragmentá-lo e remover seus fragmentos. Se este procedimento for bem sucedido, a hospitalização é curta e o restabelecimento é mais rápido que uma cirurgia convencional.
Recentemente outro tratamento para cálculos renais foi introduzido, é a litotripsia extracorpórea. Com este novo método, eles são "despedaçados" com ondas de choque que os pulveriza e o paciente elimina pequenos fragmentos. Esta técnica tem sido continuamente aperfeiçoada de forma que habitualmente não é mais necessária a anestesia e pode inclusive ser realizada em caráter ambulatorial, ou seja, os pacientes não necessitam de hospitalização.
É importante salientar que nem todos os cálculos são suscetíveis de serem fragmentados por este método e são tratados, sempre que possível, com técnicas não- cirúrgicas.
Como os cálculos renais podem ser prevenidos?
Existe evidência inquestionável de que beber pouco líquido diminui a quantidade de urina e aumenta a contração de substâncias que se acumulam para formar cálculos. Como as substâncias urinárias originam-se da alimentação ou medicamentos, os pacientes podem prevenir o problema simplesmente aumentando a ingestão de líquidos e modificando a dieta. Para aqueles em que isto é difícil, a formação de cálculos pode ser evitada através de medicamentos após uma investigação para se determinar as causas específicas.
Os medicamentos utilizados para diminuir a probabilidade de cálculos são específicos para diminuir as substâncias na urina que estão em excesso e aumentar a capacidade da urina em manter estas substâncias em solução. Felizmente os tratamentos que existem são efetivos na prevenção da formação de cálculos. Quando existe uma infecção associada, os cálculos devem ser removidos completamente para impedir o crescimento futuro e manutenção da infecção. Por algumas vezes, o uso prolongado de antibióticos é necessário após a remoção de um cálculo.
Em resumo, o progresso científico trouxe uma melhor compreensão dos mecanismos da formação dos cálculos e conseqüentemente uma oportunidade de uma melhor orientação. O advento destas novas técnicas não-invasivas como a litotripsia extracorpórea permitiu que muitas vezes a cirurgia se torne desnecessária no manejo de cálculos renais. No entanto, muitos mecanismos de sua formação ainda são obscuros e necessitam uma pesquisa continuada.



Dr. M.C. Riella
Médico Nefrologista - CRM 2370 PR

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