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História de amor e doação!!! Fantástico dia 10/07/11

Doença mineral e óssea relacionada à Doença Renal Crônica (DRC)

Todos sabem que os rins saudáveis filtram o sangue, eliminando toxinas e líquidos, e produzindo urina. Os rins são responsáveis ainda por manter sais minerais em equilíbrio em nosso organismo, incluindo aqueles que permitem aos nossos ossos permanecerem fortes.

Ter ossos saudáveis é essencial para manter a estrutura e a mobilidade corporais. O esqueleto humano suporta o nosso peso e protege o cérebro e os outros órgãos. Ele serve ainda para armazenar pelo menos dois importantes minerais: o cálcio e o fósforo.

O osso é produzido por células ósseas, que são de dois tipos principais: os osteoblastos e os osteoclastos. Osteoblastos são células que constroem o osso novo, e osteoclastos são células que consomem porções de osso que perdem suas propriedades de sustentação e resistência por ficarem desgastados com o tempo. Estes dois tipos celulares convivem em equilíbrio em ossos saudáveis, que são desgastados pelos osteoclastos (em suas porções antigas e menos aptas às suas funções normais), e permanentemente repostos pela ação dos osteoblastos que utilizam minerais existentes na circulação sanguínea. Em pessoas com doença óssea relacionada à doença renal, osteoclastos e osteoblastos estão desorganizados, produzindo um osso fraco, sem constituição renovada adequadamente. É o que se chamava antigamente de osteodistrofia renal, mais modernamente de Doença Mineral e Óssea da DRC (DMO-DRC). Estas alterações relacionadas à doença renal estão relacionadas principalmente ao desbalanço de substâncias como o cálcio, o hormônio paratireoideo (PTH), o fósforo e a vitamina D ativada.

Ao longo do tempo, a osteodistrofia renal pode fazer com que os ossos fiquem frágeis e porosos, quebrando-se com facilidade. Além disso, por não fixar o cálcio e o fósforo nos ossos, estes minerais ficam disponíveis em maior quantidade na circulação e acabam por impregnar estruturas cardiovasculares, o que pode explicar parte da maior taxa de mortalidade dos indivíduos com insuficiência renal crônica.

Cálcio e hormônio paratireoideo (PTH), e seus ossos

O cálcio é o mineral mais abundante do organismo, e é essencial para a formação de porções renovadas de osso e para mantê-los fortes. Muitos alimentos como leite, iogurte e alguns peixes em conserva são ricos em cálcio, mas contém também muito fósforo. Algumas vezes são prescritos comprimidos de cálcio para fornecer este elemento sem a necessidade de ingerir estes alimentos pelo elevado conteúdo de fósforo, que é tóxico ao organismo de pessoas com doença renal crônica. Se os níveis de cálcio no seu sangue ficam muito baixos devido à insuficiência renal, suas glândulas paratireóides (quatro pequenas glândulas na região do pescoço) liberam um hormônio chamado hormônio paratireoideo (PTH), que regula o cálcio no organismo e tem a função de recuperar cálcio das reservas corporais (osso em especial), na tentativa de elevar novamente os níveis de cálcio no sangue. Ao longo de meses e anos, como o cálcio é removido de seus ossos, eles ficam progressivamente mais fracos, com uma estrutura mais porosa e menos resistente.

Fósforo e seus ossos

Após o cálcio, o fósforo é o segundo mineral mais comum do organismo. Cerca de 85% do fósforo existente no corpo é encontrado em nossos ossos e dentes. Na dieta, o fósforo é encontrado em muitos alimentos, em especial leite e seus derivados, cereais integrais, grãos e leguminosas, nozes e sementes, carnes e peixes, vísceras, refrigerantes à base de cola, chocolates e certos tipos de aditivos alimentares em pó. Além disso, muitos alimentos contém aditivos à base de fósforo utilizados no processamento pré-comercialização (em especial embutidos e fast-food). Seu profissional nutricionista irá em geral recomendar que você limite ou evite alimentos ricos em fósforo, como parte do que pode-se fazer para reduzir estas alterações ósseas e minerais. Muitos pacientes com doença renal e aqueles indivíduos que estão em programa de diálise terão a orientação de usar quelantes do fósforo, que são utilizados junto com o alimento para evitar que o fósforo existente em alguns alimentos ingeridos seja todo absorvido pelo intestino. Existem quelantes cuja composição é de cálcio (mais comuns, mais baratos) e outros que não apresentam cálcio (cuja indicação pode ser revisada com seu médico), mas de qualquer forma isto é um item importante do controle destas anormalidades minerais relacionadas à doença renal crônica. Você deverá tentar conhecer as fontes principais de fósforo, pois os quelantes devem ser tomados junto com elas.
O fósforo ingerido que é excessivo (que o organismo não vá utilizar) é eliminado do organismo saudável através da urina, mas quando seus rins não funcionam o fósforo vai progressivamente aumentando em seu sangue. Um nível elevado de fósforo na circulação sanguínea fará com que seus ossos percam cálcio para manter um equilíbrio entre seus componentes minerais. Quando o cálcio é removido de seus ossos, estes podem ficar mais e mais frágeis e perder a capacidade de proporcionar suporte estrutural. Excesso de fósforo também causa a formação de depósitos de cálcio + fósforo em outros locais do organismo, como os vasos sanguíneos, o coração, os pulmões, a pele e os olhos. Além disso, níveis cronicamente elevados de fósforo podem também ser causadores de forte coceira (prurido) na pele de pessoas com insuficiência renal crônica, que é um sintoma muito incômodo.

Vitamina D e seus ossos

Os rins normais são essenciais para transformar a vitamina D na sua forma ativa, chamada calcitriol, que é a substância que de fato cumpre as funções de ajudar o organismo a absorver o cálcio dos intestinos, a regular a produção do hormônio paratireoideo (PTH) e a impedir a perda de cálcio em excesso pela urina. Quando os rins ficam muito doentes e deixam de desempenhar suas funções, não há produção adequada de calcitriol, e como resultado não absorvemos adequadamente o cálcio alimentar. O organismo passa então a depender fundamentalmente dos ossos para obter o cálcio que necessita, o que resulta em progressiva perda da qualidade dos nossos ossos. Nestas situações, os pacientes podem necessitar de calcitriol sintético, fornecido em forma oral ou endovenosa, e alguns pacientes podem necessitar ainda de algum suplemento de cálcio. Por outro lado, se os níveis de cálcio são muito altos, o medico nefrologista pode dar-lhe a orientação de utilizar um quelante do fósforo sem cálcio e de interromper o tratamento com calcitriol até que os níveis de cálcio voltem ao normal.

Sintomas de doença óssea e mineral relacionada a DRC

Pacientes em estágios avançados de doença renal têm grande risco de apresentar osteodistrofia renal. A maioria dos pacientes pode não manifestar nenhum sintoma por alguns anos, mas depois de algum tempo em diálise é comum apresentar:

 
• Dores ósseas

 
• Dores articulares 

• Deformidades ósseas

 
• Fraturas ósseas

 
• Prejuízo da mobilidade (movimento)

 
Indicadores precoces de osteodistrofia renal incluem a elevação do fósforo e/ou do hormônio paratireoideo, vermelhidão ocular, coceira (prurido) e ferimentos cutâneos por depósitos de cálcio-fósforo. 
Crianças com doença renal podem ser especialmente afetadas pela osteodistrofia renal, uma vez que seus ossos estão em fase de crescimento. Por isso, as crianças podem apresentar sintomas mesmo antes de iniciar diálise, entre eles o retardo do crescimento e as deformidades típicas do raquitismo.

Diagnóstico da Doença Mineral e Óssea relacionada à DRC 

Como há diferentes tipos de doença óssea, o seu médico nefrologista pode testá-lo para estas alterações se existirem sintomas como dores ósseas ou depósitos de cálcio na pele, ou se seus exames de sangue sugerirem osteodistrofia renal. Três exames importantes são o cálcio, o fósforo e o PTH. Se você está em diálise, mensalmente é testado seu cálcio e seu fósforo, ao passo que o PTH costuma ser testado semestralmente. Seu nutricionista revisará seus exames laboratoriais e recomendará alterações na sua dieta ou na forma de ingerir seu quelante do fósforo. Dependendo da situação e dos fatores de risco, há a necessidade de fazer uma biópsia óssea para avaliar a densidade de seus ossos e seus componentes. Além de avaliar aspectos da qualidade do osso, pode ser preciso estudar o grau de calcificação de suas artérias (vide foto abaixo) e válvulas cardíacas. Após avaliar todos estes dados, é possível escolher as melhores opções de tratamento para cada paciente.

Tratamento da Doença Mineral e Óssea (DMO) relacionada à DRC 

O objetivo do tratamento da DMO é restaurar o balanço corporal entre o cálcio, o fósforo, o hormônio paratireoideo, e a vitamina D, mantendo a saúde óssea e cardiovascular. Os principais recursos empregados nesta área do tratamento renal são os quelantes do fósforo, a vitamina D ativada e a dieta pobre em fósforo. Se você apresenta um nível sanguíneo elevado de PTH, é importante fazê-lo voltar ao normal para prevenir a perda de cálcio dos ossos. Medicamentos derivados da vitamina D são usados para esta finalidade, tanto por via oral ou endovenosa nas sessões de hemodiálise. Devem ser usados apenas por pacientes com insuficiência renal, pois rins saudáveis são capazes de ativar a vitamina D e não necessitam dela em maior quantidade. Há medicações que agem diretamente nas glândulas paratireóides bloqueando a liberação excessiva de PTH. Em casos severos, estas glândulas podem ser ainda removidas cirurgicamente.

Além de uma dieta pobre em fósforo e do uso de medicamentos, exercícios podem ajudar a aumentar a sua resistência óssea. Oriente-se com seu médico a respeito da melhor maneira de se exercitar.

Resumo 
Como você pode imaginar, o controle das alterações minerais e ósseas pode ser complicado. Se por um lado este texto tenta dar-lhe uma idéia abrangente dos minerais e hormônios envolvidos nestas alterações, sua equipe tem um amplo conhecimento a respeito disso e você pode – e deve – aconselhar-se com ela. Mantendo uma dieta adequada, fazendo um tratamento dialítico apropriado e tomando alguns medicamentos, você pode ajudar a controlar a doença óssea e manter seus ossos fortes e saudáveis.

Responsável: Dirceu Reis da Silva 
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TRANSPLANTE RENAL

O transplante é a substituição dos rins doentes por um rim saudável de um doador. É o método mais efetivo e de menor custo para a reabilitação de um paciente com insuficiência renal crônica terminal.

A técnica cirúrgica e os cuidados do transplante renal foram bem estabelecidos como tratamento adequado para a insuficiência crônica renal a partir de 1965.

Hoje, no Brasil, aproximadamente 35.000 pacientes com insuficiência renal crônica estão em tratamento pela diálise. Destes, somente três mil conseguem ser transplantados anualmente. A razão dessa longa fila de espera se deve ao pequeno número anual de transplantes renais. No Brasil, só conseguimos transplantar 10 % dos pacientes que estão na lista de espera.

Além disso, a mortalidade em hemodiálise em todo o mundo e no Brasil é da ordem anual de 15 a 25 %. Se somarmos os pacientes transplantados (10 %) aos que morrem em hemodiálise (15 a 25 %) restam anualmente 65 a 75 % de pacientes na lista de espera. A esse grupo deve-se somar os novos renais crônicos que surgem todo o ano, em torno de 35 a 50 para cada um milhão de habitantes.

QUEM PODE FAZER TRANSPLANTE RENAL?

Todo o paciente renal crônico pode se submeter a um transplante desde que apresente algumas condições clínicas como: suportar uma cirurgia, com duração de 4 a 6 horas; não ter lesões em outros órgãos que impeçam o transplante, como cirrose, câncer ou acidentes vasculares; não ter infecção ou focos ativos na urina, nos dentes, tuberculose ou fungos; e não ter problemas imunológicos adquiridos por muitas transfusões ou várias gestações.

QUEM PODE DOAR UM RIM?

Podem doar rim pessoas vivas e pessoas em morte cerebral. O doador vivo pode ser da família (pai, mãe, irmão, filhos), ou de outra pessoa relacionada com o receptor. Todos os doadores vivos devem estar em plena consciência do ato que estão praticando. Após serem examinados clínica e laboratorialmente e se não apresentarem nenhuma contra-indicação podem doar o rim.

Algumas vezes são realizados transplantes com doador vivo não relacionado, exemplo esposa (o). Nesses casos a investigação realizada é muito maior e deve haver algum grau de compatibilidade dos tecidos para não haver rejeição.

É muito importante em todo o transplante, seja de doador vivo ou não que o sangue e os tecidos sejam compatíveis. Essa semelhança evita que o sistema de defesa imunológica do receptor estranhe o novo rim e o rejeite. Para isso, são feitos exames da tipagem sangüínea (ABO) e dos antígenos dos glóbulos brancos (HLA). O HLA é um exame igual ao de paternidade e/ou maternidade.

Para o doador por morte cerebral, há uma rotina e um protocolo nacional que são seguidos rigidamente pelas equipes de transplante. Os principais passos são os seguintes:

1		Constatar a morte cerebral;
2		Afastar qualquer doença que inviabilize o transplante;
3		Reconhecer a viabilidade do órgão a ser doado;
4		Realizar as provas de compatibilidade;
5		Procurar o receptor mais parecido (compatível);
6		Enviar o órgão ao local da cirurgia do receptor.

COMO SE PREPARA UM TRANSPLANTE DE DOADOR VIVO?

O transplante de doador vivo é um processo que segue os seguintes passos:

1		São afastadas as contra-indicações de ordem física e de fundo emocional;
2		Compara-se o grupo sangüíneo do doador e do receptor que devem ser compatíveis;
3		Verifica-se a compatibilidade (HLA), semelhança entre o receptor e o doador;
4		Estuda-se o doador para verificar se pode doar sem prejuízos e se não tem alguma doença;
5		Estuda-se o receptor para verificar se não está sensibilizado para evitar crise aguda de rejeição contra o rim doado;
6		Deve-se começar antes da cirurgia o tratamento com os imunossupressores;

Esses são os passos principais, mas o transplante de rim de doador vivo ou não tem rotinas específicas de cada equipe de transplante.

CUIDADOS COM O PACIENTE TRANSPLANTADO:

Após a cirurgia, iniciam-se os cuidados médicos que vão durar para toda a vida do transplantado. Exames clínicos e laboratoriais são feitos diariamente durante os primeiros 15 a 20 dias para diagnosticar e prevenir as rejeições.

Após a alta, o transplantado faz exames clínicos e laboratoriais semanalmente, por 30 dias, depois duas vezes por mês. Os três primeiros meses são os mais difíceis e perigosos, porque é o período no qual ocorre o maior número (75%) de rejeições e complicações infecciosas.

A partir do terceiro mês, iniciam-se os exames mensais durante 6 meses. E o controle vai se espaçando conforme a evolução clínica e o estado do rim.

Nunca, sob hipótese alguma, o paciente pode interromper ou modificar a medicação, ou deixar de fazer os exames indicados. É uma obrigação para o resto da vida. Uma falha pode ser fatal. A crise de rejeição pode ocorrer a qualquer momento, mesmo após muitos anos de um transplante bem sucedido.

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